محل الاقامة - المحافظة:
اذا كنت/ي طالب/طالبة جامعي/ة یرجي تحدید الجامعة:
اذا كنت/كنتي طالب/طالبة جامعي/ة یرجي تحدید الكلیة:
اذا كنت/ى عضو/ة من المنظمات الطلابية يرجى تحديد المنظمة: إذا كنت/ي من العاملین بالقطاع الصحي یرجى تحدید أي من الوظائف التالیة: إذا كنت/ي من العاملین بالقطاع الصحي یرجى تحدید سنوات الخبرة: هل أنت من العاملين في الخطوط الأمامية في استجابة كوفيد-19؟ (طبيب أو ممرض أو متطوع أو غير ذلك) ؟ هل تعانى من اى أمراض مزمنة ؟ اذا كانت الإجابة بنعم نرجو التوضيح :
هل أصبت بكورونا او اى احد من اقاربك منذ بدء الجائحة ؟ هل تتعاطى حالياً أي عقار لأغراض غير طبية؟ اذا كانت الإجابة بنعم نرجو التوضيح :
كم عدد الأشخاص المقربين منك بحيث يمكنك الاعتماد عليهم إذا كانت لديك مشاكل شخصية كبيرة؟ ما مدى الاهتمام والقلق اللذين يظهرهما الأشخاص فيما تفعله؟ ما مدى سهولة الحصول على المساعدة العملية من الأشخاص المقربون او الجيران إذا احتجت إليها؟ 
